低磷性佝偻病（Hypophosphatemic rickets）

      低磷性佝偻病是一种血磷动态平衡调节紊乱的代谢性骨病，儿童期常见的低磷性佝偻病多位遗传性，包括常染色体显性低磷性佝偻病（ADHR）、常染色体隐性遗传性低磷性佝偻病（ARHR）X-连锁低磷性佝偻病（XLH）、伴高钙尿症的遗传性低磷性佝偻病（HHRH），获得性的有Fanconi综合征、肿瘤相关性低磷性骨软化症。

临床表现：①XLH:与维生素D缺乏性佝偻病表现不同，XLH缓则几乎没有露骨软化和佝偻病念珠，6月大时有一些前额的表现，随着XLH患儿开始走路，肢体畸形会越来越明显，导致不成比例的身材矮小，四肢短小，下肢容易受累，有膝内、外翻表现。牙齿畸形常见，也是最早的主诉。生化结果显示XLH患儿血清磷水平低，钙正常，甲状旁腺正常或有升高，肾脏磷的最大会吸收/肾小球滤过率比值降低，FGF-23升高，1，25-（OH）2D3降低或正常。②ADHR:表现为不完全外显率和不同的发病年龄。ADHR可分为2个亚类:一类在儿童时期类似XLH的表现，另一类表现为青春期和成年人的骨痛、乏力、假骨折，但没有畸形。童年发病的一些ADHR患者的生化异常可能在青春期后自发缓解。ADHR患者生化指标和XLH患者相似。③ARHR: ARHR 1型的发生是由于牙本质基质蛋白1和表达在成骨细胞及骨细胞上的非胶原骨基质蛋白功能突变损失所致。这种蛋白在成骨细胞增殖和下调FGF-23中发挥重要作用，近期研究认为ARHR 2型是由于抗核苷酸内焦磷酸酶／磷酸二酯酶1（ENPP1）功能突变缺失所致，ENPP1生成无机焦磷酸(PPI)—一个重要的生理钙化抑制剂，在某些情况下可能与异常的异位钙化紊乱有关。ARHR患者的临床表现、生化结果与XLH类似。④HHRH:骨痛、肌肉无力和假骨折是HHRH常见的表现，但没有牙齿异常的报告，也常容易患肾结石。低磷水平时FGF-23水平正常，1,25-(OH)2D3水平适当升高。这些患者也表现出高钙尿症。⑤Fanconi综合征：与低磷性佝偻病有关的Fanconi综合征是指近曲肾小管广泛缺陷，累及氨基酸、葡萄糖、磷酸盐、尿酸、钠、钾、碳酸氢根与蛋白质，临床上有广泛的代谢异常，表现为近端肾小管性酸中毒、尿糖增多而血糖正常、低磷血症、低尿酸血症、低血钾、广泛的氨基酸尿、低分子质量的蛋白尿。⑥

肿瘤相关性低磷性佝偻病:引起低磷性佝偻病的肿瘤有长骨间质瘤及下肢远端、鼻窦、鼻咽部、腹股沟肿瘤等，它们是良性的，生长缓慢。肿瘤相关性低磷佝偻病可以在任何年龄表现为持久的骨疼痛和肌肉无力。它们可能会出现在早期，并多年不能被确诊。肿瘤相关性低磷佝偻病生化结果与XLH类似。

诊断：有佝偻病症状患儿行血生化检测，异常者进一步行甲状旁腺素、FGF-23及1,25-(OH)2D3其他生化及基因检测。

治疗：低磷性佝偻病治疗的国际标准是补充磷酸盐混合制剂、1,25-(OH)2D3或1-(OH)D3。

（叶晓峰）